Uomo anziano con lussazione dell'anca, frattura della testa del femore e della parete posteriore

Il paziente è un uomo di 74 anni con una storia medica di ipertensione che inizialmente si è presentato in una struttura di cure urgenti con dolore al ginocchio sinistro dopo essere caduto direttamente sul ginocchio.

Presso il pronto soccorso, le radiografie del ginocchio sono risultate negative e il paziente è stato dimesso a casa con stampelle e FANS. Il paziente continuava ad avere difficoltà a deambulare, richiedendo l'uso di un deambulatore nonostante fosse in precedenza un ambulatore comunitario senza dispositivi di assistenza.

Circa 6 settimane dopo, si è presentato al pronto soccorso a causa di feci scure e gli è stata riscontrata un'ulcera gastrica indotta dall'uso di FANS, insieme a fibrillazione atriale di nuova insorgenza, insufficienza cardiaca congestizia e cellulite all'estremità inferiore sinistra. L'ecografia duplex delle gambe bilaterali è risultata negativa. Le radiografie del bacino e dell'anca hanno dimostrato una lussazione posteriore dell'anca sinistra con associata frattura della testa del femore e della parete posteriore (tipo Pipkin 4). La morfologia della frattura è stata ulteriormente valutata attraverso una TAC (Figura 1).

Vedi la risposta qui sotto.

Date le comorbidità mediche di nuova diagnosi e la cronicità di questa lesione, l'intervento chirurgico è stato ritardato fino a quando il paziente non fosse stato ottimizzato dal punto di vista medico e la sua cellulite fosse stata trattata per contribuire a ridurre i tassi di complicanze perioperatorie.

È stata presa la decisione di procedere con la THA e la riduzione aperta e fissazione interna della parete posteriore (ORIF). Una volta ottimizzato dal punto di vista medico, il paziente è stato portato in sala operatoria.

È stata presa la decisione di procedere con la THA anziché con l'ORIF data l'età del paziente, la qualità dell'osso, la presentazione ritardata e il rischio più elevato di fallimento con l'ORIF.

La ripetizione della valutazione radiografica prima dell'intervento chirurgico definitivo del paziente ha dimostrato nuovamente una frattura cronica della parete posteriore sinistra con associata frattura/lussazione della testa del femore con segni di collasso progressivo della testa del femore e riassorbimento della parete posteriore (Figura 2). Alla luce di questi risultati, è stata pianificata la fissazione della parete posteriore attraverso un approccio posteriore con coppe acetabolari multiforo disponibili, aumenti e una gabbia per garantire un'adeguata fissazione del guscio.

Il paziente è stato posizionato in decubito laterale destro e preparato nel consueto modo sterile. È stata praticata un'incisione Kocher posterolaterale e portata nettamente fino alla banda ileotibiale, che è stata poi incisa. La grande borsa trocanterica è stata abbassata e il grande gluteo è stato rilasciato lungo la sua inserzione prossimale per facilitare la mobilizzazione. Il piriforme è stato identificato e rimosso con la capsula come una manica contigua.

È stata identificata la testa femorale lussata insieme al sottile frammento della parete posteriore. Il taglio del collo femorale è stato quindi modellato e tagliato secondo il piano preoperatorio desiderato. È stato posizionato un divaricatore acetabolare anteriore. Il nervo sciatico è stato ritrovato e protetto con un divaricatore a tacca minore.

Durante l'intervento, è stata presa la decisione di asportare il frammento della parete posteriore quasi completamente riassorbito, insieme a tutto il tessuto molle fibrotico che circonda questo frammento. Con l'acetabolo esposto, il difetto della parete posteriore/superiore è stato valutato e riscontrato che rappresentava circa il 40% della superficie dell'acetabolo. Sono stati quindi provati gli incrementi acetabolari, ma si è scoperto che avevano un adattamento inappropriato. In questo frangente è stata adottata la tecnica dell'armatura a vite e del cemento. È stata eseguita un'alesatura sequenziale fino a 53 mm fino a ottenere un adattamento acetabolare appropriato. L'alesatore è stato lasciato in sede nella versione e con l'inclinazione opportuna. Una placca per ricostruzione pelvica a otto fori è stata sagomata su misura attorno all'alesatore acetabolare per corrispondere all'anatomia del paziente per ricreare la parete posteriore perché gli aumenti acetabolari prefabbricati non si adattavano adeguatamente a un difetto della parete posteriore. Sono state posizionate viti corticali prossimalmente e distalmente per fissare la placca. L'alesatore è stato rimosso e una coppa multiforo misura 54 è stata quindi impattata nell'inclinazione e nella versione pianificate con tre viti da spongiosa da 5 mm inserite nella coppa.

Successivamente, quattro viti corticali da 3,5 mm sono state posizionate lungo il bordo acetabolare rimanente e lungo l'ileo per fungere da armatura. È stato quindi applicato cemento osseo sulle viti corticali e lungo la coppa posteriore dove si era verificata la perdita ossea per rafforzare la struttura. Un'ulteriore placca di ricostruzione a sette fori è stata quindi posizionata sopra le viti dell'armatura e il cemento, durante l'asciugatura, per un ulteriore rinforzo (Figura 3).